様式第10
高額介護合算療養費等支給額計算結果連絡票
フリガナ	　	　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中
　　左記のとおり連絡します。
　　　　　　　年　　　月　　　日

鹿児島市長　　　　　　　　　　印　	
対象者氏名	　			
生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　生			
自己負担額証明書整理番号	　			
保険者番号		被保険者記号・番号				
対象年度				
計算対象期間	年　　月　　日　～　　　　　　　　　　年　　月　　日			
　世帯負担総額	円			
　　　介護等合算一部負担金等世帯合算額	円			
　　　70歳以上介護等合算一部負担金等世帯合算額	円			
　所得区分	(70歳以上：　　　　　　　)		【問い合わせ先】	
　　　介護等合算算定基準額	円		　	
　　　70歳以上介護等合算算定基準額	円			
　世帯支給総額	円(うち70歳以上分：　　　　　　円)			
　按分後の支給額	円(うち70歳以上分：　　　　　　円)			
備考	　			
			　連絡票整理番号　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
【計算結果の内訳】
保険者名	自己負担額証明書整理番号	対象者氏名	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	
			70歳以上負担額	70歳以上按分率	①に係る支給額	70歳未満負担額	④＋(①－③)	按分率	⑤に係る支給額	③＋⑦	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計