様式第11
　	国民健康保険食事療養標準負担額減額等認定申請書	　	
被保険者	記号	　	番号	　	連絡先	電話(　　　)　　　―	
減額対象者	氏名		世帯主との続柄	　	
	個人番号															
														区分	　一般　・　退本　・　退扶	
	生年月日	年　　　月　　　日			
長期入院	該当　・　非該当	長期該当年月日	年　　　月　　　日から	
①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
　上記のとおり(食事療養標準負担額の減額・生活療養標準負担額の減額・高額療養費の支払に関する限度額の適用)の認定を申請します。

　　　年　　　月　　　日	
	世帯主の
住　所
氏　名
及び
個人番号	鹿児島市	　　　　　　　丁目　　　番　　　　号
　　　　　　　　町　　　番地	
		氏名	
鹿児島市長　殿			個人番号													
※該当の際は□にチェックをしてください

□　第三者行為(交通事故や傷害、犬咬み等)が原因の傷病に該当する	

受付	入力	認定証発行	長期該当確認	照合	
　	　	　	レセ日数	前年度課税	領収書日数	　	
			日	　	日		
適用区分	　	認定証を受領しました。

(署名又は記名押印)