様式第12
　	国民健康保険食事療養標準負担額等減額差額支給申請書	　	
被保険者	記号	　	番号	　	連絡先	　	
減額対象者	氏名	　	個人番号	　	
	生年月日	年　　月　　日	本人確認	マイナ・免・旅・敬老・他（　　　）	
　減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	年　　　月　　　日　	
	長期該当年月日	年　　　月　　　日　	
　食事療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
　入院期間(日数)	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間　	
　入院期間に受けた食事療養に対し支払つた額(標準負担額)	円　	
　減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由	　	
　　上記のとおり別紙証拠書類を添えて申請します。受領については、下記のとおり振込を依頼します。
　　　　　年　　月　　日
鹿児島市　　　　丁目　　　　番　　　　号　
世帯主　　　　　　　　　　町　　　　番地　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　鹿児島市長　殿　　　　　　 　　　　　　　　　　個人番号　	
□　公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望し、上記にチェックを入れた場合は、以下の金融機関情報についての記載は必要ありませんが、記載があった場合には以下の金融機関情報への振込を優先します。	
振込先	預金別	口座番号	口座名義	

銀行　　　　　　支店
(金庫)　　　　　　　	普通	　	(フリガナ)	
			　	
※受取人が世帯主と異なる場合（代理人の公金受取口座又は世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、必ずご記入ください。
【委任状】　上記、食事療養標準負担額等減額差額の受領に関することを下記の者に委任します。
（受任者）住　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　 名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日　
　　　　　個人番号

　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）氏名　　　　　　 　　　　　　　印
　鹿児島市長　殿　	
※申請に必要な証拠書類
　　入院期間を確認できる書類及び標準負担額を支払つたことを証明する書類(いずれも領収書で可)
受付	認定証確認	台帳記載	保険税照合	備考	
　	　	　	完納	未納	誓約