様式第４（第４条関係）　　　　　　　（表）
国民健康保険税過誤納金還付通知書
	下記のとおり、あなたの世帯の保険税に還付金が生じましたので通知します。	

還付内訳（　）
還付金額　　　　円		納期（月）	納入済額	確定額	還付金額	
年度（　年度相当）					本税	督促料	延滞金	小計	
還付番号									
被保険者記号・番号									
還付理由									
									
合計		
還付加算金
（納付者保管）
国民健康保険税過誤納金領収書控え
支出年度		支出区分			還付金額　　　　円
　本税　　　　　円
　督促　　　　　円
延滞金　　　　円
還付加算金　　円	還付支払日
　年　月　日	
還付番号				
年度（　年度相当）
被保険者記号・番号
住　　　　所
納税義務者名				

国民健康保険税過誤納金領収書
支出年度		支出区分			還付金額　　　　円
　本税　　　　　円
　督促　　　　　円
延滞金　　　　円
還付加算金　　円	左記の金額を領収しました。
　　　年　月　日

受取人署名
	
還付番号				
年度（　年度相当）
被保険者記号・番号
住　　　　所
納税義務者名				

（裏）
◎審査請求等
　この通知書に記載された事項に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　行政事件訴訟法に基づくこの通知書による処分の取消しを求める訴えは、地方税法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（市長が被告の代表者となります。）提起することができます