様式第５（第４条関係）　　　　　　　　　　（表）

国民健康保険税　過誤納金充当通知書

下記の過誤納金額を充当しましたので通知します。

《充当元》	科目	年度	年度分	被保険者記号・番号	充当理由	
						
期別(月)	納付年月日	納付すべき額	納付済額	充当する過誤納金額	
		調定額	督促	延滞金	納付額	督促	延滞金	充当額	督促	延滞金	

											

（単位：円）	合計				

《充当先》	
科目	年度	年度分	被保険者記号・番号	期別（月）	未納額	充当額	
					納付額	督促	延滞金	充当額	督促	延滞金	

											

											
（単位：円）	合計				

（備考）	（問い合わせ先）	
（裏）
◎審査請求等
　この通知書に記載された事項に不服がある場合は、行政不服審査法の規定により、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に、市長に対して審査請求をすることができます。
　行政事件訴訟法に基づくこの通知書による処分の取消しを求める訴えは、地方税法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、市を被告として（市長が被告の代表者となります。）提起することができます。