様式第９(第７条関係)
国民健康保険税所得申告書
鹿児島市長殿	被保険者記号・番号		個人番号		
現住所		
　年1月1日現在の住所		
（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　             　　年　　月　　日
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　本人特障□	
（注）　　□　この申告書は国民健康保険税の課税資料だけに用いるものです。
　　　　　□　　年１月～１２月までのすべての収入について記入してください。収入のなかった人も必ずその理由、生活状況を記入してください。
　　　　　□　後日、１月１日現在の住所地へ所得の照会をいたします。その内容で税額が変更となることがあります。
　　　　　□　本人の給与収入が８５０万を超え、特別障害者（身体障害１級又は２級、精神障害等級が１級、重度の知的障害者と判定された方等）である場合は本人特障のチェック欄にチェックをお願いします。	
１　収入のあった人の記入欄（　　年１月～１２月）	
給　　与	勤務先	就労期間	1年間の収入金額（ボーナス含む）	
		　年　月～　月	円	
		　年　月～　月	円	
専従者給与		　年　月～　月	円	
公的年金
(遺族・障害・老齢福祉
年金は２(6)へ)	国民・厚生・共済・恩給・その他	1年間の収入金額　　　　　　　　　　　

円	
営業等・農業
不動産所得・山林所得	収入金額(A)	必要経費(B)	所得金額(A)－(B)	
	円	(うち専従者控除額　　　 　円)
                   円	円	
譲渡所得	収入金額(A)	必要経費(B)	特別控除額(Ｃ)	所得金額(A)－(B)－(C)	
	円	円	円	円	
一時所得・利子・配当
(生命保険満期保険金等)	支払者	
	収入金額(A)	必要経費(B)	所得金額(A)－(B)	
	円	円	円	
雑所得
(業務・その他)	収入金額(A)	必要経費(B)	所得金額(A)－(B)	
	円	円	円	
２　収入のなかった人の記入欄（　　　年1月～12月）	
(1) 下記の者から扶養を受けていました。
住所

氏名　　　　　続柄
電話番号	(3)雇用保険(失業保険)を受給していました。
　　年　月～　　年　月
1ヶ月に　　　　　　円	(6)下記の年金(非課税)を受給していました。
ア 遺族 イ 障害 ウ 老齢福祉
1年間の受給額　　　　　　　円	
	(4)病気療養中でした。
病院名等
　　年　月～　　年　月	(7)その他(生活状況等詳しく)	
(2)学生でした。(被扶養者のみ)
学校名			
	(5)生活保護を受けていました。　
　　年　月～　　年　月		
３　あなたが扶養していた人があればその方を記入してください。（　　年1月～12月）	
個人番号	個人番号
氏名　　　　　　続柄	前住所地課税		
氏名　　　　　　　続柄				
個人番号
氏名　　　　　　　続柄	個人番号
氏名　　　　　　続柄	非課税
均等割・所得割課税		
所得金額調整控除欄
(給与収入が850万を超えた方)	特別障害者である同一生計配偶者又は扶養親族を有する	23歳未満の扶養親族を有する	
	□身体　□精神　□療育　その他 (　)	□