様式第10(第8条関係)
特例対象被保険者等に係る申告書
被保険者記号・番号		　	
世帯主	住所　　鹿児島市　　　　　　　町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　　　号
個人番号
氏名
電話番号　　　　―　　　　―	
特例対象被保険者等の氏名		個人番号		
離職年月日	年　　月　　日	特定受給資格者	　	
		特定理由離職者		
　鹿児島市国民健康保険税条例第29条の規定により申告します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　住所　鹿児島市　　　　　　　町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　　　号
　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿