様式第1(第5条関係)
(表)	指定番号	
	　	
国民健康保険はり、きゆう施術担当者指定申請書	
施術者	氏名	ふりがな	生年月日	年　　月　　日	
		　			
	住所	鹿児島市　　　　　丁目　　　番　　　号　　　電話(　　　　　　　)
　　　　　　　　　町　　　　番地	
	免許証	種類	交付都道府県	番号	交付年月日	
		はり師	　	第号	年　　月　　日	
		きゆう師	　	第号	年　　月　　日	
施術所	所在地	鹿児島市　　　　　丁目　　　番　　　号　　　電話(　　　　　　　)
　　　　　　　　　町　　　　番地	
	名称	　	
	開設年月日	年　　月　　日　	開設届出年月日	年　　月　　日　	
	設備	待合室　　　　　　　　　　m2　　　　　施術室　　　　　　　　　　m2	
加入している鍼灸師会	　	
鹿児島市保険鍼灸師会了承印	　	
　私は下記の事項を承認の上、鹿児島市国民健康保険はり、きゆう施術担当者の指定を申請します。
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　鹿児島市長　　　　　殿
記
　1　あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律及び鹿児島市国民健康保険はり、きゆう施設利用規則を遵守すること。
　2　鹿児島市国民健康保険はり、きゆう施術に関する協定を遵守すること。	
裏面に施術所見取図　　　
(裏)
調査年月日	年　　月　　日　　	
調査担当者	　　　　　　　　	
調査状況	　	
施術所見取図	
施術所付近見取図