様式第５（第６条関係）
		紛失等に関する届			指定番号	
							
施　術　者	氏名	ふりがな	生年月日		
					
	住所	鹿児島市　　　丁目　　　番　　　号　　電話(　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　町　　　　　番地	
	免許証	種類	交付都道府県	番号	交付年月日	
		はり師		第　　　　　号	　　　　年　　月　　日	
		きゆう師		第　　　　　号	　　　　年　　月　　日	
施	所在地	鹿児島市　　　丁目　　　番　　　号　　電話(　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　町　　　　　番地	
術	名称		
所	開　設
年月日	年　　月　　日	開設届出年月日	年　　月　　日	
加入している鍼灸師会		

届出の内容	施術担当者指定書　　　・　　　施術所標示板	
届出の事由	紛失　　・　　汚損　　・　　毀損	
届出の事由の時期	年　　月　　日（頃）	

上記のとおり届け出ます。
なお、今後は厳重な保管、管理に努めることを誓約いたします。
鹿児島市長　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　届出人住所
　　　届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　

係長	担当	再交付の記録	
		交付種別	再交付年月日