様式第6(第7条関係)
はり、きゆう施設利用券交付申請書	はり、きゆう施設利用補助金交付台帳
交付日　　・　　　・　　　	
被保険者	記号	　	番号	　	　		
						　	利用者	・　　・　　・生	交付番号	
　国民健康保険はり、きゆう施設利用券の交付を申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　利用者
　　　　鹿児島市　　　　　丁目　　番　　号
　　　　　　　　　　　　　町　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号（　　　―　　　―　　　）
　鹿児島市長　　　　　殿						
		記号	　	番号	　		　	No.	
		月	施術担当者指定番号	期間	回数	補助額	月	施術担当者指定番号	期間	回数	補助額	
		4	　	　	　	　	10	　	　	　	　	
		5	　	　	　	　	11	　	　	　	　	
交付番号	保険税	受付												
No.	新規	完納	未納	　		6	　	　	　	　	12	　	　	　	　	
特定健診	有（端末・その他）　／　無		7	　	　	　	　	1	　	　	　	　	
　											
	8	　	　	　	　	2	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	3