様式第7(第8条関係)

鹿児島市国民健康保険

はり、きゆう
施設
利用券
	　	記号	　	番号	　	
		住所	鹿児島市
丁目　　番　　号
町　　番地　　	
		利用者氏名	年　　月　　日生	
			　	
		保険者	鹿児島市　　印	補助額	1回当り
円	
有効期限	年　月　日から
年　月　日まで						
			交付年月日	年　　月　　日	交付番号
　No	
(他の健康保険に加入後は無効)					
※本利用券は、交付日から使用できます。
　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
施術月日　　　　月　　日
有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
施術月日　　　　月　　日
有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	
　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	
　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
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　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
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　はり、きゆう施術券
鹿市国　　No
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有効期限　　　年　月　日	　はり、きゆう施術券
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施術記録
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※	利用券は、1日につき1枚しか使用できません。

〈本利用券は、交付日から使用できます。〉
注意事項
1　施術を受けるときはその都度『利用券(切り取らない)・印鑑・国民健康保険の資格を確認できるもの』を指定療院に持参してください(指定療院に預けることはできません。)。
2　次の場合は無効となりますので、速やかに市役所又は各支所へお返しください。
(1)　鹿児島市から転出するとき。
(2)　鹿児島市国民健康保険以外の健康保険に加入したとき(後期高齢者医療を除く。)。
(3)　生活保護を受けるようになつたとき。
(4)　利用者が死亡したとき。
3　この利用券は、はりきゆうの施術にのみ利用できます。また、末梢神経疾患、運動器疾患以外の施術は受けられません。
4　利用券の交付は1人年60枚以内です。交付枚数は申請月によつて異なります。
5　『利用券』は、再交付しませんので、大切に保管してください。
6　この利用券は交付された本人への施術にしか使用できません。
7　無効となつた利用券や他人の利用券を不正使用したときは、その利用補助金を返還していただくことになります。
8　利用券は、1日につき1枚しか利用できません。
9　利用券は納期限が到来した国保税を完納した世帯の人に交付できます。また、40歳以上の方は、利用券申請日の年度から過去2年度以内に特定検診を受診していることが交付要件です。利用券を交付希望の方は特定検診を必ず受診してください。