様式第8(第10条関係)
指定番号
　　　　誤記のときは必ず訂正印を押して下さい。
　　　　施術券は順番どおり貼付して下さい。	月分はり、きゆう施設利用補助金交付請求委任状	
	被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	　	　	　	　	
	利用者氏名	　	年　　　月　　　日生
（　　　　歳）	
	症状	頭部痛　頚部痛　肩背部痛　腰部痛
上肢痛　下肢痛　その他(　　　)	特別治療	マッサージ　　皮内針
電気治療(　　　　)	
	施術券貼付欄	施術券貼付欄	施術券貼付欄	
	1	　	2	　	3	　	
	4	　	5	　	6	　	
	7	　	8	　	9	　	
	10	　	11	　	12	　	
	13	　	14	　	15	　	
	合計	回　	請求金額	円　	
　　鹿児島市国民健康保険課	　上記のとおり施術したことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　施術所所在地
　　　　　　　　　　　　施術所名
　　　　　　　　　　　　氏名	
	　はり、きゆう施設利用補助金の請求及び受領を　　　　　　　　に委任します。
　また、上記施術者が鹿児島市保険鍼灸師会会員の場合、
鹿児島市保険鍼灸師会会長　　　　　　　　　　に復委任することを承諾します。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　利用者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
	　　　　鹿児島市長　　　　　　　殿	　	
		電話番号