様式第1(第2条関係)
高額療養資金貸付申請書
被保険者	記号	番号	一般
退本
退扶	療養者の氏名及び生年月日	　	
					年　　　月　　　日　	
療養の期間及び区分	年　　月　　日　～　同月　　日(　　日間)	入院　通院　調剤	
傷病名	　	医科　歯科	
療養を受けた医療機関の名称及び所在地	名称	　	胃腸科
整形外科	病院	クリニックセンター	
	所在地	　鹿児島市	丁目
町	(町村)	
診療月	保険診療合計金額	被保険者一部負担金	公費負担金額	高額療養費基準額
(自己負担限度額)	支給額	
　	円	円	円	円

	円	
				　	1％	注：1万円以上であること	
				　　計		
　	※1％の50銭以上は1円に切上げ	　	
　　　上記のとおり、高額療養資金の貸付けを申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

世帯主　　住所　　鹿児島市　　　　　　　　丁目(町)　　　　番(地)　　　号　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(連絡先電話番号　　　―　　　―　　　　)

　　　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿	

注意　　1　この申請書は、暦月、療養者、医科、歯科、入院、入院外ごとに作成してください。
　　　　2　貸付申請は、被保険者一部負担金の額が自己負担限度額を1万円以上上回る場合に限り、行うことができます。
　　　　3　この申請書に「保険診療一部負担金請求書(高額療養資金貸付用)」を添付してください。

受付印番号	貸付決定欄	備考	上記のとおり貸付けを決定する。

　貸付年月日
　　　　　　年　　　月　　　日

　貸付番号