様式第2(第2条関係)
高額療養資金借用証書兼委任状
被保険者	記号	番号	一般
退本
退扶	療養者の氏名及び生年月日	　	
					年　　　月　　　日　	
療養の期間及び区分	年　　月　　日　～　同月　　日(　　日間)	　入院　通院　調剤	
傷病名	　	　医科　歯科	
療養を受けた医療機関の名称及び所在地	名称	　	胃腸科
整形外科	病院	クリニックセンター	
	所在地	　鹿児島市	丁目
町	(町村)	
診療月	保険診療合計金額	被保険者一部負担金	公費負担金額	高額療養費基準額
(自己負担限度額)	支給額	
　	円	円	円	円

	円	
				　	1％	注：1万円以上であること	
				　　計		
　	※1％の50銭以上は1円に切上げ	　	
　　　高額療養資金として、上記貸付金額記載の額を借用しました。

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

世帯主　　住所　　鹿児島市　　　　　　　　　丁目(町)　　　　　番(地)　　　　号　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　

(連絡先電話番号　　　―　　　―　　　　)

　　　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿	

　　　上記により貸付けを受けた高額療養資金に関する事項を鹿児島市国民健康保険課長に委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　　住所　　鹿児島市　　　　　　　　　丁目(町)　　　　　番(地)　　　　号　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　

　　　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿