様式第6(第9条関係)
　	受付番号	　	　	　　　　　　　　　　太枠内は必ず本人が記入してから証明を受けてください。	
　	　　　　母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書

　鹿児島市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
			
助成対象者	フリガナ	　	受給者番号	枝番号	　		
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　			
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	連絡先			
			　			
受給者	フリガナ	　				
	氏名	　				
	住所
　　　鹿児島市	
丁目
町	
番　　　　　　　号
番地	連絡先の電話番号			
				―　　　　　―			
加入医療保険	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者(世帯主、組合員)氏名	　			
	保険者名	　			
注　保険者番号とは、加入医療保険を識別する番号です。右づめで記入してください。(個人の記号番号ではありません。)		
保険医療機関等の証明	　		
患者名
(助成対象者名)	　	生年月日	年　　月　　日　　			
(診療月)

年　　月分	保険診療総点数	入院	　	　	　	　	　	　	　	点	保険診療による一部負担金	入院	　	　	　	　	　	　	　	円			
		外来	　	　	　	　	　	　	　	点		外来	　	　	　	　	　	　	　	円			
診療科目	医科・歯科・調剤・柔道整復・補装具等	証明手数料	円	公費負担その他	有			
医療機関コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	診療日数10日以上	有	差額追加徴収	無			
　　　　　　　　※番号は右づめで記入してください。

　　　　　年　　月　　日

　保険医療機関等の所在地

　　　　　　　　　名称

　　　　　　　開設者氏名