様式第8(第13条関係)
母子・父子家庭等医療費受給資格	変更
喪失	届	　　　　　　　太枠の中を記入してください。	
年　　月　　日　
　鹿児島市長　殿
		
　　届出人　住所　鹿児島市
	丁目
町	番号
番地		
　　　　　　氏名
	　　　自宅　　　　　　―　　　　　　―
電話　携帯　　　　　　―　　　　　　―
　　　【　　　】　　　　　　―　　　　　　―		
　下記のとおり、資格を変更・喪失しましたのでお届けします。		
受給者番号	　	受給者氏名	□母　□父　□養育者		
　	新	旧		
住所	氏名	　		
	鹿児島市
	丁目
町	番号
番地			
	方書

同居家族(有・無)

異動日　　　年　　月　　日			

加入医療保険	氏名	　		
	保険者名	　　　　　　　　　　(国保組合・健保組合・共済組合)
全国健康保険協会　　　　　　　　　支部			
	記号　　　　　　　　　　　　　番号
被保険者(世帯主、組合員)氏名
資格取得日　　　年　　月　　日			
振込先口座	金融機関名　　　　　　　　　　(銀行・信金・信組・労金・農協)
支店名　　　　　　　　　　　　(本店・支店・その他)
種別　　普通　　口座番号
名義人カナ氏名　　　　　　　　　変更日　　　年　　月　　日	　		
連絡先	自宅・携帯・連絡先　　　(　　　　　―　　　　　―　　　　　)

連絡先名

変更日　　　年　　月　　日	　		
氏名	変更日　　　年　　月　　日	　		
児童増員	氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄

生年月日　　　年　　月　　日

取得事由　　　　　　　　　　　　発生日　　　年　　月　　日	処理欄		
		認定保留　　　年　　月　　日

処理日　　　　年　　月　　日(増員認定・却下)

取得日　　　　年　　月　　日		
				
基本情報
児童	氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄

監護状況(同居・別居)

重度障害(有・無)　　　　　　　　変更日　　　年　　月　　日			

扶養義務者増減	(増員・減員)
氏名　　　　　　　　続柄　　　個人番号

※私は、資格認定又は助成額の決定に関して、地方税関係情報について取得し、又は確認されることに同意します。
	扶養義務者所得額　　　　　　円

扶養人数　　　　　　人　　　所得判定

申立保留　　　年　　月　　日

処理日　　　　年　　月　　日(生計分離・同一)

期間　　年　月　～　年　月まで(停止・支給)		

その他	変更日　　　年　　月　　日			
資格喪失	(全部・一部)
理由

発生日　　　年　　月　　日	喪失日　　　　年　　月　　日

返還(有・無)　　　　　　　　円

返還対象期間　　年　　月　～　年　　月診療分		
受付日	年　　月　　日	　	
		　	処理者	　	受給者証受領確認	　	
注
　1　この届書には、必ず受給者証を添えること。
　2　加入医療保険を変更した場合は、医療保険の加入関係が確認できるものを提示すること。