様式第１(第２条関係)
	土地区画整理事業施行地区内における建築物等の新築等の許可申請（変更申請）書	　	
1	申請人住所・氏名	電話　　　          　　　　	
2	代理人住所・氏名	電話　          　　　　　　	
3	地区名	土地区画整理事業施行地区内	従前地
（整備前）	・	仮換地
（整備後）	
4	地名・地番	　　	
5	工事種別	新築・増築・改築・工作物・その他（　　　　　　）	
6	許可を受けようとするもの	建築
行為	区分	申請部分	申請以外の部分	合計	構造概要	
			建築面積	㎡	㎡	㎡		
			延べ面積	㎡	㎡	㎡		
		建築
行為
以外	工作物等の種別	施行数量（延長、面積、体積等）	
					
7	工事着手予定日	年　　月　　日	8　工事完了予定日	年　　月　　日	
土地区画整理法第７６条第１項の許可を受けたいので、上記のとおり申請します。
　この申請書に記載した事項は事実に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
申請人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　鹿児島市長　殿	
		
条

件		
鹿児島市施行土地区画整理事業における宅地造成工事完了検査事務処理要領に基づく確認欄		
※許可証明欄	　　　　　　　上記条件を付して許可します。
　この申請を
　　　　　　　許可しません。
　　　　鹿児島市長	
年　　月　　日		
第　　　　　号		

注
１　この申請の許可は土地区画整理法に基づき、許可するものであり、この許可を似て他の関係法令を満たすものではありません。よって、他の法令等に基づく許認可は別途手続が必要です。

２　既に許可を受けた事項を変更しようとするときは、この申請書に「土地区画整理事業施行地区内における建築物等の新築等の許可に係る変更概要書」を添付して提出してください。