様式第３(第１０条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  誤記のときは必ず訂正印を押してください。
　施術券は順番どおり貼付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定番号
　　　　　月分　後期高齢者はり、きゅう施設利用補助金交付請求委任状　	
被保険者番号	

	

	

利用者氏名		             年　  　　月　 　　日生	
		　　　　　　    　　　(             歳)	
症状	頭部痛　  頚部痛　  肩背部痛　  腰部痛
上肢痛　  下肢痛　  その他(　　　)	特別治療	マッサージ　皮内針
電気治療　　　　)	
　　　　施術券貼付欄	施術券貼付欄	施術券貼付欄	
1	　	2	　	3	　	
4	　	5	　	6	　	
7	　	8	　	9	　	
10	　	11	　	12	　	
13	　	14	　	15	　	
合計	回　	請求金額	円　	
　上記のとおり施術したことを証明します。
　　　　      年　　　月　　　日

鹿児島市長寿支援課

施術所所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施術所名
　　　　　　　　 氏名	
　はり、きゆう施設利用補助金の請求及び受領を　　　　　　　　　　　　　に委任します。
　また、上記施術者が鹿児島市保険鍼灸師会会員の場合、　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿児島市保険鍼灸師会会長　　　　　　　　　　　　　に復委任することを承諾します。

            　年    　　月　　　　 日　

　　　　　利用者　住所
　　　　　氏名　
　　　　　　　　　
　　　鹿児島市長　殿　　　　　　　　　　　 電話番号（　　　―　　　　　　）