様式第1(第7条関係)

後期高齢者
　　　はり、きゅう施設利用券交付申請書	
後期高齢者はり、きゅう施設利用補助金交付台帳
交付日　　・　・　　	
	　	利用者	・　　・　　生　	交付番号	
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		氏名	　	No.	

　　後期高齢者はり、きゅう施設利用券の交付申請します。

年　　　月　　　日　　　
利用者			月	施術担当者指定番号	期間	回数	補助額	月	施術担当者指定番号	期間	回数	補助額	
			4	　	　	　	　	10	　	　	　	　	
鹿児島市	丁目　　　番　　　号
町　　　　　番地			5	　	　	　	　	11	　	　	　	　	

年　　月　　日生　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号(　　　―　　　　　　)
　　　　鹿児島市長　殿													
			6	　	　	　	　	12	　	　	　	　	
			7	　	　	　	　	1	　	　	　	　	
交付番号	保険料	受付													
No.	新規	完納	未納	　			8	　	　	　	　	2	　	　	　	　	
		9	　	　	　	　	3