様式第2(第8条関係)
　　　　　　　　　鹿児島市後期高齢者	
	はり、きゅう施設利用券	
有効期限	本券交付日から
年　　月　　日まで　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	鹿児島市
丁目　　　　番　　　　号　　
町　　　　　番地　　　　　　		
	利用者氏名	年　　　　　月　　　　　日生　　		
		　		
	発行機関名	鹿児島市長		補助額	
1回当り
円　		
	交付年月日	年　　　月　　　日	交付番号
No.		
　	

　	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	
	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	
	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	
	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
施術月日　　　月　　　日
有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	
	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	

　	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
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	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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有効期限　　　年　月　日	はり、きゅう施術券
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	はり、きゅう施術券
後期高齢　No.
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	はり、きゅう施術券
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　　　　　　　　　　　施術記録	
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　　　　　　　※　利用券は1日につき、1枚しか使用できません。	

＜本利用券は、交付の日から使用できます。＞

　　　　　　　　　　　　　注　意　事　項

　　　　１　施術を受けるときはその都度以下のものを指定療院に持参してください。
　　（指定療院に預けることはできません。）
　　　　・利用券（切り取らない）
　　　　・印鑑
　　　　・後期高齢者医療の被保険者の資格を確認できるもの　

　　　　２　次の場合は無効となりますので、速やかに市役所又は各支所へお返しく
　ださい。
　　　　　(1) 鹿児島市から転出するとき。
　　　　　(2) 生活保護を受けるようになったとき。
　(3) 利用者が死亡したとき。

３　この利用券は、末梢神経疾患及び運動器疾患に対するはり又はきゅうの
　　　　　施術のみに利用できます。

４　利用券は１人年６０枚以内です。交付枚数は申請月によって異なります。

５  この『利用券』は再交付しませんので、大切に保管してください。

６　この利用券は交付された本人しか使用できません。

７　無効となった利用券や他人の利用券を不正使用したときは、その利用補
　助金を返還していただくことになります。

８　利用券は、１日につき１枚しか使用できません。