様式第３（第１５条関係）
　年度休暇簿	所属	職名	氏名･職員番号	　	年次有給休暇	前年度繰越日数	今年度付与日数	今年度保有日数	
	課	係	　	　						
							日　時	日	日　時	
				　	　	　	　	　	　						
　	
副市長	局長
部長
課長	部長
課長
係長	月日	曜	期間	遅刻
早退	年次有給休暇	病気休暇	特別休暇	欠勤	職免	備考
事由等を記入
すること。	人事担当課承認	
									産前産後休暇	育児時間	忌引休暇	夏季休暇	その他					
								公傷	公務傷病以外										
					自	至	時	分	日	時	残	日	日	時	分		時	分			日	時	分	日	時	分				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　１　休暇及び欠勤日数が連続２日以上にわたるときは期間欄に記入すること。
　　２　休暇及び欠勤をしようとする者は、診断書その他必要書類を添え更に所定の手続をなすこと。
　　３　年度終了後、最終欄に休暇区分ごとの集計を記入すること。
　　４　時間単位の休暇を日に換算する場合は、７時間４５分をもって１日とすること。	育児休業
休職･停職	自
　　月　　日	至
月　　日