様式第１３の３（第１８条の２関係）

	所　　　　　　属	職　名	氏 名・職 員 番 号	
　　　　介護時間承認取消申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月分）	　　　　　　　課	　　　　　　　係	

所属長	係　長	介　 護　 時　 間　 の 　取 　消 　し 　を　 申 　請 　す 　る 　日 　時	備　　　　　　　考	
		年　　　　　月　　　　　日	時　　　　　間		
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
		　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分		
					
　　注　この申請書は、取消しのあった月の翌月７日までに給与担当課給与担当係に提出すること。