様式第8(第17条関係)
　	所属	
	課長	係長	係	
	　	　	　	
　	
特別休暇願
(妊婦通勤緩和)
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記
1　期間及び時刻	
　	期間	登庁退庁時刻	備考	　	
		登庁	退庁			
	　　月　　日から
　　月　　日まで	　　時　　分	　　時　　分	　		
2　交通機関等	
　	交通機関等の名称	利用区間	　	
	　	　		
　	
注　1　規則第17条第1項の表第11号に定める特別休暇については、この休暇願を使用すること。
　　2　この休暇願は、人事担当課へ提出する必要はない。