様式第9(第17条関係)
　	所属	
	課長	係長	係	
	　	　	　	
　	
特別休暇願
(忌引休暇)
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	死亡者氏名	　	　	
	2	続柄	　		
	3	葬斎場所	　		
	4	死亡年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	5	忌引期間	月　　日　から　　　　月　　日　まで		
			(　　　　　　　日間)		
	
注　1　規則第17条第1項の表第12号に定める特別休暇については、この休暇願を使用すること。
　　2　生計を一にする姻族の場合は、血族に準ずる。
　　3　いわゆる代襲相続の場合において、祭具等を継承する者は、一親等の直系血族(父母及び子)に準ずる。
　　4　この休暇願は、人事担当課へ提出する必要はない。