様式第10(第17条関係)
　	人事担当課	所属	
	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	
　	
特別休暇願
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	期間	日を単位とする場合	時間を単位とする場合	　	
			休暇期間	休暇日数	月日	休暇時間	休暇時間数		
			　　月　　日から
　　月　　日まで	日	　	　	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
	2	理由	　		
	3	場所	　		
　	　	　	
	　　上記の休暇については、当課の事務に支障はありません。
　
課長氏名　　　　　　	　	　		
					
		　			
注　規則第17条第1項の表第20号及び第21号に定める特別休暇については、この休暇願を休暇簿に添えて人事担当課に提出すること。