様式第2(その2)(第17条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　高等学校長　殿

志願者　氏名　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　

入学願書(第二次入学者選抜用)

　貴校　　　　課程　　　　科に入学を志願いたします。
志願者	ふりがな
氏名		年　　月　　日生	
	現住所	　	
	出身中学校	　　　　　　　年　月　　　　　　中学校	卒業見込
卒業	
保護者	ふりがな
氏名	　	
	現住所	　	

出願資格証明
第一次入学者選抜における受検校、学科及び受検番号	
受検高校・学科	高校　　　　　　学科	受検番号	　	
　上記受検校の記載事項に相違ないことと、第二次入学者選抜の出願資格を有していることを証明します。

中学校長　氏名