様式第5(第16条関係)
　	人事課	人事担当課	所属	
	課長	係長	係	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
病気休暇願
(公務傷病以外の傷病)
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(職員番号)　　　　　　　　　　
付与期間　　　　　　　　　　
(90日･6月･1年)　　　　　 
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	病名	　	　	
	2	療養期間	　　　　年　　月　　日　から
　　　　年　　月　　日　まで
　　　　　　　　　(　　日間)		
	3	添付書類			
　	
注　1　療養期間について、この休暇願には週休日、祝日、年末年始の休日等も含むが、休暇簿には、含めないこと。
　　2　この休暇願は、休暇簿に添えて人事担当課に提出すること。