様式第11(第17条関係)
　	人事担当課	所属	
	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	
　	
特別休暇願
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	期間	日を単位とする場合	時間を単位とする場合	　	
			休暇期間	休暇日数	月日	休暇時間	休暇時間数		
			　　月　　日から
　　月　　日まで	日	　	　	　時　分から
　時　分まで	時間
分		
	2	理由	　		
　	
注　1　規則第17条第1項の表第5号、第6号、第8号、第10号から第12号まで、及び第20号から第23号までに定める特別休暇を除く休暇については、この休暇願を使用すること。
　　2　規則第17条第1項の表第4号、第7号、第7号の2、第9号、第9号の2及び第13号に定める特別休暇については、この休暇願を人事担当課に提出する必要はない。
　　3　規則第17条第1項の表第3号の2に定める特別休暇については、ボランティア活動計画書を添えて人事担当課に提出すること。
　　4　規則第17条第1項の表第4号の2に定める特別休暇については、速やかに通院等に関する領収書等の写しを添えて人事担当課に提出すること。
　　5　規則第17条第1項の表第9号の2に定める特別休暇については、子が病院等で治療等を受けた場合は、速やかに当該治療等に関する領収書等の写しを所属長に提出すること。
　　6　規則第17条第1項の表第9号の3に定める特別休暇については、この休暇願に要介護者の状態等申出書(様式第7の2)及び要介護者の介護等に関する領収書等の写しを添えて人事担当課に提出すること。