様式第4(第16条関係)
　	人事課	人事担当課	所属	
	課長	係長	係	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
病気休暇願
(公務傷病)
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	傷病名	　	　	
	2	負傷又は発病年月日時	　　年　　月　　日　午前･午後　　時　　分ごろ		
	3	負傷場所	　		
	4	療養期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	5	添付書類	公務災害認定通知書及び診断書1通		
　　上記事実の発生原因について報告します。
　　　(直視者)
　　　　　　　所属
　　　　　　　職名
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　(原因)
　　上記のとおり相違ないことを認証する。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　(監督者)
　　　　　　　所属
　　　　　　　職名
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	
注　この休暇願は、休暇簿に添えて人事担当課に提出すること。