様式第6(第17条関係)
　	所属	
	課長	係長	係	
	　	　	　	
　	
特別休暇願
(産前･産後休暇)
　　年　　月　　日　
　　任命権者　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記	
　	1	期間	　　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　(　　　　日間)
　　　月　　日まで	　	
					
	2	出産予定
　　　　年月日
出産	　　　　　　年　　　月　　　日		

	3	添付書類	　		
　	
注　第17条第1項の表第5号及び第6号に定める特別休暇については、この休暇願を休暇簿に添えて人事担当課に提出すること。