様式第１２（第１８条関係）

人　事　担　当　課　  　　 
	
 　給　与　担　当　課　　　
	
所　　　　　　　属

課　長	
係　長
	
係　 
	
課　長
	
係　長
	
係　 
	
課　長
	
係　長
	
 　係

介護休暇願・休暇簿

年　　月　　日

任　命　権　者　殿

所　　属
職　　名
氏　　名　　　　　　　　　　　　　

次のとおり承認くださるようお願いします。

要介護者に関する事項	
 氏　名

年齢

 続柄

 同・別居
	
 □同　居
 □別　居

住　所

	
	介護が必要に
なった時期	

 　　　　　　年　　　月　　　日

要介護者の状態及び
具体的な介護の内容
		
　　

指　定　期　間　の　申　出　・　指　定

※　　　　　　　□　第　１　回　　　　□　第　２　回　　　　□　第　３　回

申出の期間
	
 　 　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日（指定期間の通算　　月　日）
 　　　　　　　　
（延長・短縮後の期間）
　 　　 年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日（指定期間の通算　　月　日）

備　　　考
	
規則第１８条第９項ただし書の規定により介護休暇を承認できないことが明らかであるため、指定期間として指定しない期間（所属長が記入）	
	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日
年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	
承認済みの指定期間（２回目以降の指定の際に記載）	
	第１回　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日
第２回　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	

 　　　　　　請　　　　　　　求　　　　　　　の　　　　　　　期　　　　　　　間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　
	
 　　　　時　　　　　間　　　　　
	
日・時間数

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間
	
（第１面）

 　　　　　　請　　　　　　　求　　　　　　　の　　　　　　　期　　　　　　　間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　
	
 　　　　時　　　　　間　　　　　
	
日・時間数

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
（午前）　時　分～　時　分
（午後）　時　分～　時　分
	日
	
			時間
	
注
　１　※欄は要介護者ごとに指定期間を指定した回数についてㇾをすること。
　２　「指定期間の通算」は、暦に従って計算し、１月に満たない期間は、３０日をもって１月とする。備考欄の「指定期間として指定しない期間」を除くこと。
　３　「日・時間数」には、週休日、祝日、年末年始の休日等は含まない。
　４　この休暇願・休暇簿は、要介護者の診断書等を添えて人事担当課に提出すること。

（第２面）