様式第１３の２（第１８条の２関係）

人　事　担　当　課　  　　 
	
 　給　与　担　当　課　　　
	
所　　　　　　　属

課　長	
係　長
	
係　 
	
課　長
	
係　長
	
係　 
	
課　長
	
係　長
	
 　係

介護時間願・休暇簿

年　　月　　日

任　命　権　者　殿

所　　属
職　　名
氏　　名　　　　　　　　　　　　　

次のとおり承認くださるようお願いします。

要介護者に関する事項	
 氏　名

年齢

 続柄

 同・別居
	
 □同　居
 □別　居

住　所

	
	介護が必要に
なった時期	

 　　　　　　年　　　月　　　日

請求期間の初日から
連続する３年の期間
	
 　※
 　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日

要介護者の状態及び
具体的な介護の内容

 　　　　　　請　　　　　　　求　　　　　　　の　　　　　　　期　　　　　　　間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　
	
時　　　　　間

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分	

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	
　　注　
１　この休暇願・休暇簿は、要介護者の診断書等を添えて人事担当課に提出すること。
２　※欄は記入しないこと。