様式第1の4(第11条の6、第11条の9関係)
　	所属	
	課長	係長	係	
	　	　	　	
深夜勤務･時間外勤務制限請求書	
請求年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　任命権者　　　　　殿
　　　　　　　□　養　育　　　　　□　深夜勤務
　次のとおり　　　　　　　のため　□　時間外勤務　　　　　　　　　　　　の制限を請求します。
　　　　　　　□　介　護　　　　　　　(条例第8条の3　□第2項　□第3項)
請求者　　所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　年　　月　　日　生　(□　出産予定日)　	
	養子縁組の効力が生じた日	　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	　　　□深夜において就業している
□有　□負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である 　□無
　　　□産前8週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	　　年　　月　　日から　
　　年　　月　　日まで　	　　□毎日
　　□その他(　　　　　　　　　)	
	時間外勤務の制限	　　　　　年　　月　　日から
□　1年　　□　1年に満たない期間(　　月)	
(注)
　1について
　　(1)　「続柄等」欄には、請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等(請求に係る子が条例第8条の3に規定する特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実)を記入すること。
　　(2)　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、出産予定日の□にレ印を記入すること。
　　(3)　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　2について
　　(1)　この欄は、子を養育するための深夜勤務の制限を請求の場合のみ記入すること。
　　(2)　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　3について
　　　この欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
　4について
　　　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。